É muito comum encontrar pessoas que precisam de tratamentos médicos específicos mas que não conseguem um bom profissional pelo plano de saúde, ou que mantêm um tratamento durante anos com um profissional do plano de saúde que passa a realizar atendimentos apenas particulares.
Se você já passou por essa situação ou conhece alguém que não sabe mais o que fazer para encontrar profissionais de qualidade pelo plano, o conteúdo sobre reembolso do plano de saúde pode ajudar muito!
Com essa prática você tem a autonomia de escolher o melhor profissional para o seu atendimento sem precisar pagar por isso. Leia este artigo e confira tudo o que você precisa saber sobre o assunto:
- Como funciona o reembolso do plano de saúde?
- Quando é possível solicitar reembolso do plano de saúde?
- Como é o procedimento de solicitação de reembolso do plano de saúde?
- Como é realizado o cálculo de reembolso do plano de saúde?
- Qual é o prazo para pedir o reembolso do plano de saúde?
- Em quanto tempo é pago o reembolso do plano de saúde?
- Como proceder em caso de recusa do reembolso do plano de saúde?
- É possível declarar o reembolso do plano de saúde no imposto de renda?
Vamos lá?
Como funciona o reembolso do plano de saúde?
O reembolso do plano de saúde nada mais é que a chance de você poder escolher o melhor atendimento para o seu problema sem ter que pagar por isso. Ou seja, a possibilidade de você consultar com especialistas fora da cobertura do seu plano.
Sendo assim, ao realizar uma consulta com um especialista de sua confiança, você poderá solicitar o reembolso das despesas pagas ao seu plano de saúde.
Isso porque, todos nós sabemos que geralmente os planos de saúde contam com serviços muito limitados, como hospitais, médicos ou laboratórios que não possuem todas as modalidades necessárias para um atendimento completo.
Veja abaixo como funciona em casa tipo de situação e cobertura:
Em caso de emergências
Segundo o art.12 do inciso VI da lei 9.656 da Agência Nacional de Saúde (ANS), em caso de emergência, é garantido qualquer reembolso de pagamentos de despesas médicas e hospitalares dentro dos valores que são pré-estabelecidos numa tabela de serviços.
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177 -44, de 2001)
VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177 -44, de 2001)
É importante ressaltar que os casos de emergência geralmente são considerados problemas graves com risco de vida. Acidentes e gravidez, por exemplo.
Cobertura local
Nesse caso, existe a permissão para o reembolso do plano de saúde em situações de atendimentos eletivos que não possuem o caráter de urgência.
Outras possibilidades também que podem ocorrer para o paciente pedir o reembolso ao plano de saúde são: Médicos e/ou hospitais que se recusarem a atendê-lo ou quando não possui a especialidade necessária para atendimento.
Aqui, é muito importante lembrar que existe um prazo máximo para qualquer operadora atender o seu pedido de reembolso. Além de existir uma resolução da ANS que determina o período.
Cobertura regional ou nacional
Nesse caso o pedido de reembolso pode acontecer em situações onde não possuem médicos ou hospitais para atendimento na região onde o paciente está.
É muito comum, por exemplo, em viagens o conveniado precisar de um atendimento que o plano de saúde não cobre naquela região, e por isso, ele precisará recorrer a um profissional particular.
Portanto, essa prática também pode ser adepta ao reembolso após a realização do tratamento.
Quando é possível solicitar reembolso do plano de saúde?
Como dito anteriormente, essa restituição é o valor solicitado pelo conveniado para reembolsar um atendimento ou tratamento fora da área de cobertura do plano de saúde.
Mas é importante dizer que é necessário seguir alguns passos para que esse reembolso seja realizado e nós vamos te contar sobre isso agora mesmo.
A princípio, para realizar o pedido de reembolso do plano de saúde, o paciente precisa entrar em contato com a operadora e solicitar o requerimento que deve ser preenchido num prazo estabelecido pelo próprio plano, geralmente é de 30 dias.
Além disso, o requerimento precisa estar acompanhado de diversos documentos que comprovem a prestação de serviço do profissional da saúde ou do hospital/clínica de tratamento. Nota fiscal com todos os valores cobrados pelo atendimento e a justificativa do reembolso feita pelo paciente, são alguns dos documentos.
Vale ressaltar que o valor de reembolso pago pelo plano de saúde é o equivalente ao que o próprio paga aos seus profissionais do convênio. Ou seja, caso o valor do atendimento que o usuário escolher passe do valor pago pelo plano de saúde, é possível que ele fique no prejuízo.
Como é o procedimento de solicitação de reembolso do plano de saúde?
Para realizar a solicitação é necessário seguir um passo a passo que depende muito de cada plano de saúde. Entretanto, eles costumam tratar esse tipo de situação de forma muito parecida, confira:
- Entre em contato e preencha o formulário da operadora;
- Anexe o comprovante de atendimento junto com as notas fiscais;
- Realize uma justificativa do pedido de reembolso;
Após esses passos, basta enviar a documentação para o plano de saúde e aguardar. Caso o seu reembolso seja comprovado, você receberá seu valor de volta no prazo estabelecido por eles, que geralmente é de 30 dias.
Como é realizado o cálculo de reembolso do plano de saúde?
A maior dúvida das pessoas ao pedir o reembolso do plano de saúde é, justamente, como realizar o cálculo do ressarcimento. E em primeiro lugar, você precisa saber que cada plano tem a sua própria política para essa situação.
Por isso, é tão importante você estar ciente do seu contrato com a operadora do plano de saúde, isso porque, esses pontos do ressarcimento estão presentes em alguma cláusula contratual.
Entretanto, algo em comum entre eles é que as operadoras podem estabelecer um valor máximo de reembolso em comum. Em alguns planos, pode ser realizado o reembolso de 100% do valor, mas em outros pode ser oferecido entre 30% e 50% do valor.
Por fim, existe uma tabela de serviços em qualquer contrato de plano de saúde, E nela, consta todos os valores previstos para qualquer tipo de atendimento.
Qual é o prazo para pedir o reembolso do plano de saúde?
Geralmente o prazo que as operadoras dão para o pedido de reembolso é de 30 até 30 dias. Entretanto, pode variar dependendo tanto do seu plano de saúde quanto do tipo de requerimento.
Por exemplo, caso o cliente esqueça de enviar alguma documentação referente ao pedido de reembolso é possível que ele solicite mais alguns dias para que a operadora possa avaliar a sua situação.
Em quanto tempo é pago o reembolso do plano de saúde?
Após o pedido de reembolso dentro do prazo estabelecido pelas operadoras, a mesma tem até 30 dias para realizar sua restituição.
Desse modo, caso o período não seja respeitado pelo plano de saúde, você pode notificá-la. Além disso, dependendo da situação, é possível que você realize até mesmo uma ação judicial contra a operadora.
Como proceder em caso de recusa do reembolso do plano de saúde?
Saiba que o plano de saúde pode recusar o reembolso do seu atendimento ou tratamento, e caso você tenha realizado todos os procedimentos corretos com a política da operadora, é possível recorrer a essa decisão.
A operadora do plano de saúde não pode negar o seu pedido, apenas se existir alguma inconsistência. Por isso, é importante que você se atente em todos os pontos do processo de reembolso e não deixe nada passar.
Dito isto, se acontecer com você, a primeira atitude é entrar em contato com a operadora e entender onde houve o equívoco, ou da parte dela, o da sua parte. Após esse procedimento, tente com o plano de saúde uma reavaliação do seu caso.
Entretanto, a operadora pode continuar alegando os mesmos erros, e por isso, nesse momento a sua reclamação deve ser direcionada ao ANS. Lá, eles avaliaram o seu caso dentro de todas as regras estabelecidas para o reembolso do plano de saúde e é possível que resolvam essa situação junto à operadora.
Em último caso, você pode entrar com um pedido de liminar judicial, alegando a inconsistência do plano de saúde e pedindo a reparação dos seus direitos.
Mas vale lembrar que cenas como essas são muito difíceis de acontecer e, por isso, você não deve se sentir insegura em realizar essa prática. Afinal, é um direito seu!
É possível declarar o reembolso do plano de saúde no imposto de renda?
Além de escolher o melhor profissional para atender as suas queixas, você ainda pode declarar o reembolso do plano de saúde no imposto de renda, veja abaixo como funciona:
Antes de mais nada, a declaração do imposto de renda é obrigatória para quem recebe igual ou maior que R$28.559,70. Contando o salário, ônus da empresa (caso tenha), e outros, por exemplo, o plano de saúde.
Dessa forma, o plano de saúde somado a todas as despesas médicas, pode ser declarado da seguinte forma:
- Acessar “Pagamentos efetuados”;
- Insira o código do profissional;
- Informe de quem foi a declaração (titular, dependente ou alimentados);
- Insira o CPF ou CNPJ;
- Informe no campo “Parcela não dedutível/Valor reembolsado” o valor recebido pelo plano de saúde
Vale lembrar que se você for obrigado a realizar o imposto de renda anualmente e não o fizer, pode correr o risco de cair na malha fina. Ou seja, poderá ser constatada sonegação de imposto e gerar multas fiscais. É preciso ter muita atenção!
Como a Oriente-se Fisioterapia pode te ajudar?
Agora você já sabe tudo sobre reembolso do plano de saúde. Saiba também que é possível realizar o seu tratamento com os melhores profissionais da Oriente-se Fisioterapia e receber o seu dinheiro de volta pelo plano de saúde.
Antes de tudo, entre em contato com a operadora do seu plano de saúde e conheça a política de reembolso. Estamos esperando por você!
A Oriente-se Fisioterapia surgiu da necessidade de fazer algo diferente, com satisfação pessoal e comprometimento profissional.
Hoje contamos com uma equipe de profissionais que estão em constante busca por conhecimento, a fim de transformá-lo em instrumento para a evolução de nossos clientes.
Integrado com diversas técnicas terapêuticas, o nosso trabalho visa cuidar da sua saúde física e mental, valorizando o que você tem de mais importante: uma vida plena com movimentos sutis, livres de desconfortos. Além de um corpo saudável capaz de buscar por equilíbrio e bem estar.
Os profissionais da Oriente-se Fisioterapia estão preparados para atender às suas necessidades da melhor forma possível. Confira os tratamentos disponíveis:
- Fisioterapia Pélvica e Saúde da mulher;
Caso você precise tirar qualquer dúvida sobre os nossos serviços, entre em contato. Não perca a oportunidade de cuidar da sua saúde com os profissionais da Oriente-se Fisioterapia!
Você pode acompanhar mais conteúdos em nossas redes sociais: Instagram e Facebook.
Saiba mais sobre: Osteopatia
A Osteopatia foi criada por um médico americano Andrew Taylor e passou a ser utilizada a partir de 1874, com a premissa de que o corpo humano é capaz de desenvolver seus próprios medicamentos contra doenças.
Desse modo, esse é um tratamento com princípios da terapia natural e que engloba diversos conhecimentos da medicina alternativa.
A osteopatia tem o propósito de auxiliar na recuperação, manutenção e equilíbrio entre o seu corpo e mente, restabelecendo a função de estruturas e sistemas, por exemplo.
Quer saber mais sobre essa especialidade, confira nosso conteúdo completo clicando aqui!
